Kanser Ağrısı, Kanser Ağrı

Kanser, insanoğlunun varoluşundan beri büyük sıkıntı ve acılara neden olan, çoğu zaman çaresizlik duygusu ve psikolojik çöküntünün eşlik ettiği bir sağlık sorunudur. Erken tanı ve tedavinin büyük önem taşıdığı bu hastalıkta ağrı, bazen hastanın hekime ilk başvuru sebebi iken çoğu zaman da hastalığının seyri sırasında baş etmek zorunda kaldığı, tedavisini ve yaşamsal faaliyetlerini engelleyebilecek boyutlara varabilen bir problemdir. Ağrı tedavisinin en önemli unsurlarından biri olan multidisipliner yaklaşım; yani tıbbın çeşitli dallarından (algoloji, onkoloji, cerrahi, radyoloji, psikiyatri, psikoloji, aile hekimliği) hekimlerin ortak çalışması, kanser tedavisinde de kritik öneme sahiptir. Bu şek­ilde hastalığın iyileştirilmesine yönelik tedavi devam ederken hastanın yaşam kalitesinin de yükseltilmesi olası olur.

Çeşitli kanser tiplerinde ortaya çıkan ağrı değişik nedenlere bağlıdır. Bu, kanserin tipine, evresine ve hastanın ağrı eşiğine göre değişir. Kanserde ortaya çıkan ağrının şiddeti genellikle orta ila şiddetli arasında değişir. Her hastanın ağrısı kendine özgüdür. Bu nedenle de her hasta için özel bir tedavi şeması oluşturulmalıdır. Kanserde ağrı başlıca üç nedene bağlıdır:

Tümöre bağlı nedenler (%77)
Kanser tedavisi sırasında uygulanan cerrahi, kemoterapi, radyoterapi gibi yöntemler (%19)
Kanser dışı nedenler (%4)

Kanserde ağrı şu durumlara bağlı olarak gelişebilir:

Kan damarlarında tıkanmaya bağlı dolaşım bozukluğu
Metastazlara bağlı olarak kemik kırıkları
Enfeksiyon
Enflamasyon (yangı)
Tümörün sinirlere bası yapması
İçi boş organların (örneğin bağırsaklar) veya çeşitli kanalların (örneğin safra kanalları) tıkanması

Kanserde ağrı sıklığı

Çalışmalar ilerlemiş kanserli hastaların %90'ının ve evresi ne olursa olsun tüm kanserli hastaların ise %30'unun ağrıdan yakındıklarını göstermiştir. Kanser ağrısı çeken hastaların %50'si yeterli ağrı tedavisi alamamaktadır. Kanserden kaynaklanan en sık ağrı kemik metastazı ağrısıdır. Kemik metastazı olan kanser hastalarının %60-80 kadarı ağrı çekmektedir, ikinci sıklıktaki kanser ağrısı ise tümörlerin sinirlere ya da iç organlara baskı yapmasından kay­naklanan ağrılardır. Sinir dokularına komşu olan tümörler genellikle en fazla ağrıya neden olan tümörlerdir. Kanserle ilişkili en sık üçüncü ağrı ise kemoter-api, radyoterapi ya da cerrahi girişime bağlı ağrıdır.
Kanser ağrısı vücudun değişik bölgelerinde oluşabilir. Bir çalışmada hastaların %80'inden fazlasında iki değişik bölgede ve %30'undan fazlasında üç değişik bölgede ağrı olduğu saptanmıştır.

Kronik ağrı hekimler tarafından etkili bir şekilde tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Bu tip ağrı insanın hayatını çeşitli yönlerden etkiler. Bireyin kişiliği­ni, yeteneklerini ve yaşam kalitesini değiştirir.

Kronik ağrı sürekli ve atılım ağrısı (breakthrough pain) şeklinde iki tiptir. Atılım ağrısı hastanın düzenli olarak ağrı kesici ilaçlarını almasına rağmen ortaya çıkan kısa süreli şiddetli ağrı alevlenmeleridir. Genellikle ani başlar ve birkaç dakika ila birkaç saat arasında sonlanır. Birçok hasta gün içinde birçok atılım ağrısı atağı ile karşılaşır.
Atılım ağrısı kanserden veya kanser tedavisinden kaynaklanabilir veya belirli bir aktivite sırasında ortaya çıkabilir (yürüme, giyinme, öksürme gibi). Ancak bazen beklenmedik bir anda belirgin bir neden yokken de oluşabilir. Atılım ağrısı genellikle sürekli kullanılan ağrı kesici ilaçlardan daha çabuk etkisini gösteren güçlü, kısa etkili ağrı kesicilerle tedavi edilir.

Kanser Ağrısı Tedavisi

Kanser ağrısı tedavisinde ilaçlardan cerrahiye kadar uygulanabilecek pek çok tedavi yöntemi mevcuttur. Tedavi, ağrının tipine ve şiddetine, tedavinin içerdiği risk faktörlerine ve kişisel tercihlere göre hastadan hastaya değişiklik gösterir. Opioid türevi ağrı kesiciler kanser ağrısı için kullanılan başlıca ilaçlardır. Ancak bu ilaçlar bağımlılık ve tolerans gelişme riski olan ilaçlardır. Kanser hastaları çeşitli nedenlerden dolayı sıklıkla yeterli tedavi alamazlar. En sık uygulanan tedavi yöntemleri şöyle sıralanabilir:

Ağrı kesici ilaç tedavisi
Opioid olmayan ağrı kesiciler
Opioid türevi ağrı kesiciler
Yardımcı ilaçlar
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) basamak tedavisi sistemi
Psikoterapi
Girişimsel yöntemler
Egzersizler ve masaj
Ağrı kontrolünde davranışsal yöntemler

Ağrı kesici ilaç tedavisi

Ağrı kesici ilaç kullanımı pek çok hastada ağrıyı kesmek için başlıca yöntemdir. Kanser hastalarının %70 ila 90'ında opioid olmayan ağrı kesiciler, opioid ağrı kesiciler ve yardımcı ilaçların çeşitli kombinasyonlarıyla WHO'nun basamak tedavisine uyularak ağrı tedavisi sağlanabilir. Ağrı kesiciler ağrının nedenini ortadan kaldırmazlar, yani şifa değil geçici rahatlama sağlarlar.

Opioid olmayan ağrı kesiciler

Hafif ağrılar için aspirin, parasetamol veya ibuprofen gibi basit ağrı kesiciler kullanılabilir. Aspirin ve ibuprofen steroid yapısında olmayan ağrı kesiciler­dendir. Bu ilaçların tavan etkisi vardır. Yani belirli bir dozdan sonra ilacın daha fazla verilmesi ile etkisinde artış görülmez. Bu tür ilaçlara karşı alışkanlık veya bağımlılık gelişmez. Çalışmalar ağrılı hastaların %20-40 kadarında sadece opi­oid olmayan ağrı kesicilerle ağrının geçtiğini göstermiştir. Hastaların bu ilaçlara yanıtları değişkenlik gösterir ve hangi hastanın hangi ilaca yanıt vereceği den­emelerle bulunabilir.
Opioid türevi ağrı kesiciler
Morfin opioid türü ağrı kesicilerin prototipidir. Ancak etkinliği ve yan etkileri değişen pek çok opioid ilaç vardır. Opioid olmayan ağrı kesicilerin tersine, opi­oid ilaçlarda tavan etkisi yoktur. Doz arttıkça bilinçsizlik gelişene dek ağrı kesi­ci etki de artar. Opioidler şiddetli ağrılarda kullanılırlar. Opioid ilaçların bağımlılık yapma potansiyelleri vardır. Bağımlılık korkusu nedeniyle pek çok hekim opioid ilaçları şiddetli ağrısı olan ve diğer ilaçlarla ağrıları dinmeyen hastalara bile reçete etmekten kaçınmaktadır. Kanser ağrısı olan hastaların yeterli ağrı tedavisi alamamalarının en önemli nedenlerinden biri budur. Oysa yapılan çalışmalarda opioid ilaçların ağrılı hastalarda bağımlılık yapma riskinin oldukça düşük olduğu gösterilmiştir.

Opioid ilaçlardan fentanil cilt yoluyla kullanılabilir. Fentanil emdirilmiş bantlar cilde yapıştırılır ve ilaç bu şekilde deri yoluyla emilerek kana karışır. Opioid olmayan ağrı kesiciler, opioid-parasetamol kombinasyonları gibi diğer ağrı ilaçlarına yanıt vermeyen orta ve şiddetli kronik ağrının tedavisinde kullanılır ve 72 saat süreyle ağrının kesilmesini sağlar. 72 saat sonunda bant değiştirilir ve tedavinin devamlılığı sağlanmış olur.

Fentanil bantlarının çeşitli dozları mevcuttur. Bu nedenle doz kişiye özgü olarak ayarlanabilir. Fentanil bantları akut ağrılar ve ameliyat sonrası ortaya çıkan ağrılar için uygun değildir. Ayrıca 2 yaşın altındaki çocuklarda kullanıl­mamalıdırlar.

Fentanil bantları solunumu bozabilir. Tekrarlayan uygulamalarıyla tolerans ve alışkanlık gelişebilir. Diğer yan etkileri ise şöyledir:

Bilinç bulanıklığı
Kabızlık
Ağız kuruluğu
Uykuya eğilim
Terleme artışı
Kan basıncında artma (hipertansiyon) ya da azalma (hipotansiyon)
Bulantı ve kusma

Opioidlere karşı tolerans gelişmiş olan hastalarda ani ve aralıklı oluşan atılım ağrıları için ek opioidler kullanılabilir. Burada amaç hızlı bir şekilde ağrının geçmesini sağlarken yan etkilerden de kaçınmak için kısa etkili ilaçlar kullan­maktır. Bu ek opioidler tablet formunda ağızdan verilebilirler, dil altından kana karışan pastiller şeklinde olabilirler veya fitil şeklinde olabilirler. Ağızdan kullanılan opioidler en uygun ve en ucuz olanlardır, ancak ilacın bu yolla verilmesi etkisinin geç başlamasına neden olabilir. Ayrıca ilaç gereğinden fazla süre kan dolaşımında kalmış olur, bu da sersemlik, uyku hali ve kusma gibi yan etkilere neden olur.

Yapılan çalışmalar morfinin dil altında kullanımının ilacın kana karışmasını yavaşlattığını göstermiştir. Bu yolun ağızdan kullanıma bir üstünlüğünün olmadığı anlaşılmıştır.

Ağız mukozası yoluyla kana karışan fentanil opioide karşı direnç gelişmiş hasta­larda atılım ağrısı için kullanılabilir. Bu ilaç pastil şeklinde kullanılır. Fitil şeklinde kullanılan opioid ilaçların etkisi hızlı başlar, ancak hastaların pek çoğu bu yoldan ilaç kullanmak istemezler.

Kanser ağrısı çeken hastalarda ağızdan ya da ciltten emilim yoluyla verilen opi­oidler ağrıyı kesmekte yeterli olmadıklarında opioid ilaçlar omurga kanalına yerleştirilen ve kateter adı verilen ince bir sonda yoluyla doğrudan ağrıyı ileten sinirlere de verilebilirler. Bu yönteme morfin pompası adı verilir. Takılan kateterden opioid ağrı kesiciler ve lokal anesteziklerden oluşan bir ilaç kombinasy­onu verilir. Bu şekilde kanser ağrısı çeken hastaların ağrıları ağızdan kullanılan ilaçtan çok daha düşük doz bir ilaçla kesilebilir. Ayrıca verilen ilacın sistemik dolaşıma katılan bölümü çok düşük olacağından opioid ilaçlara bağlı yan etki­lerin sıklığı ve şiddeti azalır.

Yardımcı ilaçlar

Yardımcı ilaçlar nöropatik ağrı ve kemik ağrısı gibi pek çok ağrı tipinde ağrı kesici ilaçların etkisini artırmak için verilirler. Nöropatik ağrı opioid olmayan veya opioid türü ağrı kesicilere diğer ağrılara göre daha az yanıt verir. Yardımcı ilaçlar ayrıca diğer ağrı kesicilerin yan etkilerini azaltmak için de kullanılırlar. Nöropatik ağrıda ilk seçenek her zaman ağrı kesici ilaçlardır, fakat genellikle nöropatik ağrı klasik ağrı kesici ilaçlara iyi yanıt vermez. Antidepresanlar (depresyon ilaçları), antikonvülzanlar (sara ilaçları), ağızdan kullanılan lokal anestezikler, kortizon türü ilaçlar gibi yardımcı ilaçlar nöropatik ağrı tedavisinde kullanılırlar. Antidepresanlar yardımcı ilaçlar içinde genellikle ilk seçenektir. Bu amaçla verilen dozlar depresyon tedavisinde verilen dozlardan çok daha düşüktür.